三叉神经经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression， PBC）

2023-07-13 神外世界经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression， PBC）是由Mullan 及 Lichtor等人于1978年首创，并在1983年发表了采用PBC治疗TN的首篇临床研究报道。PBC在中国的临床应用起步于 2000 年，辽宁省人民医院神经外科的马逸教授等于2003 年首次报道。PBC 具有微创、高效、简单及安全等优势，自问世以来即获得医生与患者的青睐。近二十年来，PBC 在国内被广泛认同和快速普及，其良好的疗效和安全性，已得到来自世界各地多个医疗中心的大量临床和基础研究证实，成为治疗TN的主要外科手段之一。

本公众号在前面的经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛中国专家共识（2022年神经外科版），已经将神经外科、疼痛科的相关专家共识进行详述，本次不再累述。本文以此共识为基础，主要针对经皮球 囊压迫术（percutaneous balloon compression， PBC）的手术操作技术流程进行逐步的叙述，不足之处，请多批评指正。

（一）PBC术前准备

1、知情同意

与患者及其家属仔细讲解 TN 的主要外科手术方法和各自的优缺点，以及 PBC 的疗效、并发症、手术后注意事项、无效或复发的后续处理措施，患方确认行PBC后签署知情同意书。

该PBC知情同意书为辽宁省人民医院马逸教授、李岩峰教授、黄海韬教授团队实施PBC手术的知情同意书，仅为学习交流所用，勿外传和作为他用，违者责任必究。

（二）术前评估

1.影像学评估： MRI在TN患者PBC术前评估过程中具有重要意义，是排除继发性颅内病变的首选工具，推荐颅脑 MRI 薄层扫描，尤其注重观察患侧麦氏囊周围和桥小脑角区解剖结构。术前需要完善颅底CT扫描，卵圆孔周围的颅底骨性结构以确认骨性标志没有改变，有时骨化的翼棘或翼突韧带或其它骨孔内骨脊会妨碍穿刺成功。特别是对于有严重面部骨折病史或颅面部畸形的患者。

MRI排除继发性三叉神经痛

图中黑色箭头尖端所指的右侧卵圆孔内侧存在一骨脊（左图）；该骨脊会使穿刺针难以通过骨孔；术中CT导航下放置穿刺针（右图）。

2.术前药物管理：手术当日停用止痛药物以方便术后疗效评估。参照抗血栓药物围术期管理多学科专家共识严格管控抗血小板或其他抗凝药物使用，建议患者术前停用抗凝药物5-7天。

3.心肺功能及其他基础疾病的评估：对重要脏器功能进行常规检查和实验室化验评估。参照美国麻醉医师协会标准，推荐术前为Ⅰ~Ⅲ级的患者行球囊压迫术治疗。特别应该高度重视心脏评估，因为一旦进行卵圆孔操作，有相当高比例患者会出现三叉神经抑制反射/三叉神经心反射（Trigemino-Cardiac Reflex，TCR）后继发性心动过缓和低血压，甚至心脏停跳，随后会发生反射性血压升高。多数患者会出现显著的心率减慢，为此，一些外科医生主张在麻醉诱导后进行经皮或经食管放置心脏起搏器。术前伴有重度房室传导阻滞或心率器。经过阿托品试验心率不能提升至≥60次/min时，需考虑在术前使用或术中床旁备用临时心脏起搏

4.精神心理状态评估：对于手术前存在严重心理障碍的患者，建议暂缓手术，进行精神心理评估和相应治疗，待症状缓解后再行手术治疗。

5.三叉神经功能评估：患者的神经检查应集中于面部功能，角膜反射和面部任何部位的麻痹都应仔细记录。此外，三叉神经支配的任何肌肉（咬肌和翼状肌）功能减弱也应注意。术前应该取出义齿。

（三）手术设备与材料准备

PBC 手术通常在 C 型臂（或 G 臂）X 光机或 DSA 监视下施行，亦可采用 3D 打印、神经导航或手术机器人辅助。术前应常规检测设备状态以确保能够正常使用。术前准备PBC专用球囊导管和与之相匹配的穿刺针以及可鞘内注射的造影剂。确保球囊导管数量充足，以备术中发生球囊破裂时使用。

早期PBC手术过程中使用的器械（1）动脉钳(Artery forceps)；（2）金属标记物（Metal markers）；（3） 脊柱针（spinal needle）:23 G/10 cm脊柱针，用于更深的局部麻醉注射；（4） 穿刺针(Procedure needle)；14 G/13 cm穿刺针；(5/6) 带皮下注射针的注射器（Syringes with hypodermic needles）：注射器（2ml和5 ml）(7)微型球囊导管（micro balloon catheter）（4F Fogarty导管）/Fogarty取栓导管（Fogarty embolectomy catheter）; （8） 三通阀(3-way stopcock)；(9) 放射对比剂（Radio-contrast materil ）：1 mL胰岛素注射器，填充碘海醇非离子放射性造影剂。

Mullan经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节装置包括内套管穿刺针、钝性与锐性针芯、微球囊导管。做皮肤穿刺切口的手术刀片未在图中展示。由于钝针的口径较大，不建议直接用针尖穿入皮肤。标记在球囊导管上的远端与近端的黑线分别提示针尖处球囊的位置以及球囊最后的位置

国内目前应用较广泛的SYM一次性脑科手术用球囊导管套件（深圳市擎源医疗器械有限公司）

PBC手术流程

（一）手术前安全核查

手术开始前常规再次确认患者身份、诊断、过敏情况、手术侧别、体位和必要设备的准备情况。

手术室布置：

（二）麻醉

推荐在全身麻醉(general anesthesia,GA)下施行手术，在手术过程中患者无痛苦，而且便于心肺功能管理，这是 PBC 有别于其他所有经皮技术的独特优势。麻醉师需要全程密切关注患者的生命体征，尤其是术中极有可能发生的三叉神经心血管反射所导致的急剧的心率和血压变化，及时调整用药，确保手术过程安全平稳。

（三）体位

患者取仰卧位(supine)，头部自然水平位，略伸展（slightly extended），枕下置垫枕以限制其活动。影像射线处于水平位，其中心点位于外耳道前3cm、颧弓下缘水平，与卵圆孔投影位置相对应。开始穿刺前，拍头颅侧位片或透视确认射线方向与头部垂直，双侧骨性结构对称重叠良好。

侧位透视确认标准的侧位影像

（四）穿刺卵圆孔

关于卵圆孔穿刺的解剖学基础，详见本公众号之前推文

经皮穿刺卵圆孔路径的显微外科解剖（一）

经皮穿刺卵圆孔路径的显微外科解剖（二）

1、用乳胶贴覆盖术侧眼部以避免消毒液导致的术后眼部不适。术侧面部碘伏消毒。

2、参照经典的Hartel 路径在患侧脸颊上标出3个皮肤标志点：A：对应于皮肤穿刺位置：唇角外侧2.5 cm；B：位于颧弓下缘，外耳道 前3.0 cm处；C：A点至瞳孔连线与眼眶下缘的交点。

在经 A 点插入穿刺针之前，术者需要将食指放入患者口腔内，保持紧贴脸颊内侧以避免穿刺针刺入口腔。穿刺针进一步向卵圆孔方向前行时需要参照2个平面的交点，一个是通过B点的冠状面，另一个是通过C点的矢状面。

3、侧位影像上可以看到穿刺针指向由岩骨上缘与斜坡形成的夹角的平分线。从皮肤表面至卵圆孔的距离约 6~8 cm，穿刺针需要依次经过3个解剖结构，即脸颊、翼腭窝和卵圆孔。

X透视下的骨性标志有助于引导穿刺针的方向。首先在X线矢状面上观察到腭骨水平板后端的投影，须与穿刺针紧密接触。其次是穿刺针的方向，是指向由岩骨上缘和斜坡形成的夹角的平分线。（矢状面X射线显示金属中空引导器，与腭骨水平板的后端紧密接触，细白色箭头，在卵圆孔水平，粗白色箭头。黑线：斜坡和岩骨上缘）。
3DCT显示翼上颌窝（pterygo maxillary fossa）中的上颌内动脉（internal maxillary artery）（白色短箭头）、颧骨弓切除后的卵圆孔（foramen oval）（黄色长箭头）和下颌骨冠状突（coronoid process of the mandible）（黑色箭头）

当穿刺针到达中颅窝底卵圆孔附近时，用穿刺针前端探索卵圆孔轮廓，通常选择卵圆孔内下象限将穿刺针深入2-3 mm后不再前行，以避免进入颅内。有时需要多次穿刺方可成功。

当接近卵圆孔时，轻微的改变针尖，很容易导致到达颅底的不同骨结构。a针头指向太朝后外侧方向会损伤颈静脉孔（jugular foramen）处的颈内静脉。b针头指向太后方可能会损伤耳咽管（Eustachian tube）。c针头指向太内侧可能会进入破裂孔（foramen lacerum），从而损伤颈动脉。d颈内动脉在其进入颈动脉管的入口处也可能受到损伤。Carotid C.颈动脉管，Jugular F.颈静脉孔，F. Ovale卵圆孔，F.Lacerum破裂孔，Eust.T。e针头指向太前，眶尖内的结构可能会受到威胁。O. canal视神经管，Sup. Orb. F眶上裂，Inf.Orb.F眶下裂

卵圆孔周围的安全区和危险区。绿色区域代表穿刺针可以反复探查颅底寻找骨孔的安全区。橙色区域代表穿刺针有可能损伤颈内动脉或颈内静脉的危险区。最好是瞄准穿刺针进入前方区域然后向后调整针尖直到穿进骨孔。

左卵圆孔（虚线内）的X线斜视透射图，方向与穿刺针平行。注意颈内静脉（蓝）和颈内动脉（红）与卵圆孔之间大概的相对位置。

多数医生选择C型臂X光机或 DSA侧位影像辅助卵圆孔穿刺，也有其他多种方法可供参考，如有学者使用手术机器人或神经导航设备辅助，还有学者选择 DSA 下的 Dyna⁃CT 扫描后的三维重建辅助穿刺卵圆孔。

手术机器人或神经导航设备辅助

DSA 下的 Dyna⁃CT 扫描后的三维重建辅助穿刺卵圆孔

3DSlicer软件建模辅助定位穿刺

（五）植入球囊导管

在植入球囊导管前，建议使用生理盐水冲洗导管，其目的在于置换出导管内的空气，同时也可对球囊导管的质量加以验证。

冲洗导管，排气

撤出穿刺针针芯，通过针鞘置入球囊导管。球囊导管的正常轨迹是经卵圆孔进入麦氏囊，其前端再经过麦氏囊出口进入脑干前蛛网膜下腔。此过程必须严格在侧位X线影像监视下进行，多数情况下，球囊导管呈现拱形向上的“鱼竿样”表现。

球囊导管呈现拱形向上的“鱼竿样”表现

需要提醒的是，当球囊导管进入麦氏囊出口后，其前行阻力消失，术者需要严格控制进入深度，确保导管前端不得在侧位影像上超过斜坡线 5 mm，否则可能导致脑干或其他重要结构损伤。

导管前端不得在侧位影像上超过斜坡线 5 mm

当导管前行遇到较大阻力、前端扭曲或向上反折时，提示路径错误，切忌强行推进导管，以免刺破硬膜进入海绵窦或损伤颅内血管等其他重要结构；此时需要撤出导管，并将穿刺针后撤少许距离，选择卵圆孔的其他位置和（或）以不同的角度重新穿刺卵圆孔，再次植入球囊导管。由于麦氏囊大小和麦氏囊与卵圆孔的相对位置关系存在差异，有时需要反复多次调整穿刺轨迹才能获得满意结果。完成卵圆孔穿刺撤出针芯时，有时会有脑脊液从套管内溢出，通常是由于穿刺针进入过深或蛛网膜下腔的向下延伸所致，该现象并不能证明穿刺针已经进入麦氏囊内。

（六）充盈扩张球囊

当球囊位于适当位置后，可先缓慢注入造影剂 0.3mL，此时典型侧位影像应该表现为尖端指向后颅窝的三角形，提示球囊位置正确，即其前端部分位于麦氏囊出口处，主体位于麦氏囊内。

继续充盈扩张直至球囊呈现“梨形”，有时因为麦氏囊较小和 （或）麦氏囊出口较大时，球囊亦可呈现出“哑铃形”。

如果球囊前端在扩张过程早期即呈现球形扩张，则提示球囊导管植入过深，需要排空造影剂并将导管适当回撤。

当无法获得满意形状时，需要撤出导管并调整穿刺轨迹重新穿刺。通常需要注入造影剂 0.3-1.0 mL，平均约 0.6 mL。当1 mL 造影剂仍然无法获得所期待的形状时，需高度怀疑球囊位置是否正确。

针对首次接受 PBC 治疗的患者，目前推荐的球囊压迫时间为 1-2 min。压迫结束后，抽空造影剂，将导管与穿刺针同时拔出，压迫穿刺点后以无菌敷料覆盖，手术结束。术中球囊导管破裂并不多见， 可能源于操作不当、局部瘢痕或解剖异常等因素。一旦发生，需要更换球囊导管重新植入，切忌回抽造影剂，以避免不必要损伤。

本次主要针对手术操作进行叙述，PBC的手术禁忌症及适应症、手术注意事项，术后并发症等详见经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛中国专家共识。